Dienststelle	Verteiler:	ZentrLuRMedLw
Fliegerarzt/Fliegerärztin
Medizinische Vorgeschichte zu Tauglichkeitsuntersuchungen von Luftfahrtpersonal
Art der Untersuchung	Grund der Untersuchung
Name, Vorname, Dienstgrad/Amtsbezeichnung	U-Akten Nr.	Untersuchungsdatum
Personenkennziffer	Org-Bereich
Dienststelle	Status
Fliegerischer Status
Geflogene Luftfahrzeugmuster
WFV-Grad	letztes Zeugnis von (Datum)
Sonstiges
Einschränkungen/Auflagen
Flugstunden Real (Anzahl)
LFF	WSO	Besatzungsangehöriger/Besatzungsangehörige	Gesamt	davon mit BIV
Simulatorstunden (Anzahl)	Gesamt	davon mit BIV
Flugunfälle
Anzahl, Daten, Luftfahrzeugmuster
Letzte Untersuchung am ZentrLuRMedLw (Datum)	danach Flugstunden Real (Anzahl)	danach Flugstunden Simulator (Anzahl)
Vorgeschichte/Zwischengeschichte: Krankheiten/Verletzungen seit der letzten Untersuchung
Durch den Probanden/die Probandin auszufüllen
Medikamenteneinnahme
Nein	Ja, (seit wann, Art, Grund, Dosis)
Rauchen Sie?	Alkohol
Nein	Ja, (Art und Menge)	Nein	Ja, (Wie häufig? Wie viel?)
Haben oder hatten Sie seit der letzten fliegerärztlichen Untersuchung folgende Erkrankungen/Auffälligkeiten?
Nein	Ja	Nein	Ja
1.	Augenerkrankung/Tragen einer Sehhilfe	21.	Zuckererkrankungen
2.	Änderung der Brillen-/Kontaktlinsenstärke	22.	Hormonelle Störungen
3.	Allergien oder Heuschnupfen	23.	Erkrankungen in Nasen-Rachen-Raum
4.	Medikamentenunverträglichkeit	24.	Hörverminderung oder Ohrenerkrankung
5.	Asthma oder Lungenerkrankungen	25.	Kopf-/Schädelverletzungen
6.	Länger andauernder Husten	26.	Bewusstlosigkeit
7.	Infektionskrankheiten	27.	Gedächtnisstörungen
8.	Geschlechtskrankheiten	28.	Neurologische Erkrankungen (z.B. Anfälle, Lähmungen, Schwindel)
9.	Tropen-/Reisekrankheiten
10.	Gelenkbeschwerden/-schwellungen	29.	Psychische oder psychiatrische Störungen/Erkrankungen
11.	Rückenbeschwerden
12.	Sonstige Erkrankungen des Bewegungsapparates	30.	Alkohol,- Drogen- oder Medikamentenmissbrauch
13.	Hauterkrankungen
14.	Narben/Tätowierungen	31.	Sonstige Erkrankungen oder Verletzungen Chirurgischer Eingriff oder sonstige Maßnahme
15.	Herz-/Gefäßerkrankungen
16.	Hoher oder niedriger Blutdruck
17.	Magen-Leber/Galle- oder Darmerkrankungen	32.	Soldatin:
18.	Häufige Durchfälle	Gynäkologische Erkrankungen/ Menstruationsstörung
19.	Vermehrter Harndrang
20.	Schmerzen beim Wasserlassen/Urinauffälligkeiten	Schwangerschaft
Vermerk gem DIN EN ISO 9001:2000

Dienststelle
Familienvorgeschichte
Nein	Ja	Nein	Ja
33.	Herzerkrankungen/Bluthochdruck	38.	Epilepsie
34.	Asthma/Allergien/Ekzeme	39.	Geisteskrankheiten
35.	Fettstoffwechselstörungen	40.	Erhöhter Augeninnendruck
36.	Zuckerkrankheit	41.	Erbkrankheiten
37.	Infektionskrankheiten/Tuberkulose
Bemerkungen zu den mit Ja gemachten Angaben
Nein	Ja	Bemerkungen (Wann, wo, welche)
42.	Krankenhausaufenthalt
43.	Arztbesuche
44.	Eigenmedikation
45.	Erkrankungen, die eine Tätigkeit als Besatzungsangehöriger für mehr als 28 Tage nicht zulässt
46.	Auslandseinsätze
Ich erkläre, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen gemacht habe. Ich bin mit der Untersuchung und Übersendung der mit dieser zusammenhängenden Befunde an das ZentrLuRMedLw einverstanden.
Datum, Unterschrift des Befragten/der Befragten
Anmerkungen Fliegerarzt/Fliegerärztin zu den gemachten Angaben/Auflagenerfüllung
Anzahl der Krankheitstage der letzten 12 Monate	Anzahl der Kuren
Krankenhaus	Letzte Kur (Datum, Anstalt, Diagnose)
von allen Diensten befreit
DNIF
Insgesamt
Ort, Datum, Unterschrift, Namensstempel Fliegerarzt/Fliegerärztin	(Stempel Dienststelle)

Vermerk gem DIN EN ISO 9001:2000